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医保与医疗险:差异辨析与价值审视!

医保今年涨到了400每人,小助理都不敢说它破了新高,因为每年都会比前一年高,每年都在破新高……
如果存款也这种上升幅度就好了!!!

一、医保为什么每年都涨?
医保在2024年涨至每人400元,对于普通一家五口来说,一次性也是需要支出2000的,城乡居民医保对应的群体是没有交职工医保的,也就是说交这笔钱的是农村居民、城镇非从业居民、学生和少年儿童、特定困难群体。不过,特定困难群体一般会有政策补贴,所以,主要针对的还是农村居民、城镇非从业居民、学生和少年儿童。
关于医保为什么每年都涨,官方回应:
作为一项社会保险制度,居民医保的待遇支付源于参保缴费收入形成的医保基金,医保基金收支平衡是制度稳定运行的基本要求。因此,待遇支付所需要的基金支出增长就需要筹资增长来匹配。随着医疗技术进步、收入增长带来医疗消费提升以及人口的老龄化,医疗费用的持续增长是必然趋势,相应地,也需相应的缴费增长来满足医疗费用增长的支付需要。
简单来说就是我们住院报销的钱来自医保基金,而医保基金就是所有人交的医保费用放在一起的,随着医疗技术的进步,治疗费用的成本增加,对应的就是报销的钱变多,举个例子,曹先生在2020年因住院治疗费用是1000,医保报销了70%,那么医保基金支出就是700,三年后,曹先生又因同样的病住院治疗费用是2000,医保报销了70%,那么医保基金支出的就是1400。那么随着这种情况增多,医保费用如果每年交的都一样,而不考虑实际支出,医保基金很快就没钱了。
为了保持收入平衡,只能按照前一年的医保基金支出实际情况调整第二年的医保费用。
二、医保与医疗险之间的关系以及差异
首先,从性质上看,医保是由国家主导的社会保障制度,具有强制性、普惠性和公益性。它的目的是为了保障全体公民在患病时能够获得基本的医疗服务,减轻医疗费用负担。而医疗险则是由商业保险公司推出的一种保险产品,具有自愿性、商业性和灵活性。每个人可以根据自己的需求和经济状况选择不同类型的医疗险产品。
其次,在保障范围方面,医保的保障范围通常是基本医疗服务,包括药品、诊疗项目和医疗服务设施等。医保目录内的药品和诊疗项目可以按照一定比例报销,而目录外的费用则需要患者自行承担。医疗险的保障范围则更加广泛,可以包括医保目录外的药品、诊疗项目、高端医疗服务等。此外,医疗险还可以提供额外的保障,如住院津贴、重大疾病保险金等。
再者,在报销方式上,医保通常是按照一定的比例进行报销,报销金额有一定的限制。
三、居民医保报销范围
1、药品费用:
医保目录内的甲类药品可全额报销;乙类药品需个人先自付一定比例(通常为10%-30%),剩余部分再按规定报销;丙类药品一般属于自费药品,医保不予报销。
2、诊疗项目费用:
包括检查、化验、治疗、手术、护理等项目费用。但美容整形、自残自伤、交通事故等产生的诊疗项目费用通常不在报销范围内。
3、医疗服务设施费用:
指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施费用,主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。普通病房的床位费有一定报销标准,超出规定标准的床位费需自费;贵宾病房、特需病房等产生的费用,则不在医保支付范围。
四、居民医保报销比例
1、住院报销比例:
继续巩固住院保障水平,确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。具体到不同地区和医疗机构级别可能会有所差异。例如,有的地区一级定点医疗机构报销比例可能达90%左右,二级定点医疗机构报销比例可能为85%左右,三级定点医疗机构报销比例可能为75%左右(年度内第二次住院起付线可能降低,报销比例可能略有变化)。
2、门诊报销比例:
有条件的地区将根据社会发展水平和基金承受能力,稳步提升门诊保障水平,并继续向基层医疗机构倾斜,引导群众基层就医。比如在一些地区,参保居民在基层医疗机构(如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等)门诊就诊,报销比例可能在50%-70%左右;在二级及以上医院门诊就医的报销比例则可能更低。
而且,医保的报销需要在定点医疗机构进行,并且需要提供相关的报销凭证。医疗险则可以根据不同的产品条款进行报销,有些医疗险可以直接向医疗机构支付费用,避免了患者先垫付后报销的麻烦。同时,医疗险的报销金额也可以根据保险合同的约定进行确定,一般来说,保额越高,报销金额也就越高。
李先生因病需要治疗费30万,其中医保目录内费用22万,全自费项目8万元。他交的是居民医保,所以按照60%报销能报13.2万元,自己需要支付16.8万元。
因为当时投保了安盛卓越守护短期医疗险 ,这款产品在本次花费中总共理赔了14万多,最后自费只用了两万多,所以这就是医保和医疗险存在的意义吧。

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