医保审核管理办法？

一、审核规则制定依据

国家医药卫生相关政策、文件包括:《中华人民共和国药典 临床用药须知》，国家药典委员会，,《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局，CFDA，药品说明书》,《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》,《抗菌药物临床应用指导原则》，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部，,卫生部22个专业331个病种临床路径，中华人民共和国卫生部，步汉医保相关政策、文件包括:“步汉市医疗保险三大目录”,“步汉市医疗保险疾病诊断库”,《步汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》,《步汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。

二、审核规则分类

管理审核系统在单次就医结算的基础上,自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。审核规则具体分为四大类:

三支付政策性审核规则

依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求,结合国家和省级的相关管理政策,并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医

疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则,目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。

医保审核补偿制度的定义？

城乡医保审核补偿制度

1、参保患者办理住院登记时，住院处应索要社保本或社保卡、身份证或户口簿，并认真审核社保本上的信息是否准确、是否人证相符，凡发现可疑或有涂改、字迹模糊辨认不清的，应拒绝受理，同时，登记备案。

2、参保患者在本院住院过程中，城乡医保科人员要定期对住院患者进行查房并做好记录，同时关注患者治疗、用药情况，对违反城乡医保相关规定的现象，及时进行制止。

3、参保患者在住院期间发生的医疗费用（先诊疗后付费除外）先由个人支付，出院后凭社保证或社保卡、出院记录、病历首页、病人身份证及复印件、代办人身份证及代办委托书等相关证件在即报窗口直接办理补偿手续。

4、办事处人员对所提供的补偿手续要进行认真审核，无误后，将患者住院信息录入微机，打印补偿结算单，由患者或家属在补偿结算单上签字、按手印，并在住院处领取补偿款

5、患者住院时间较长、医疗费用数额较大者，医保科人员要及时上报医保中心登记备案，经医保中心同意后，再给于补偿。

出院医保审核都审核什么？

出院医保审核内容很多，不同的医院可能有不同的管理模式。一般来讲，需要审核病人身份的真实性，杜绝冒名住院，审核住院病种是否能纳入医保报销，审核输血，血液制品和贵重医疗耗材能否纳入医保报销，审核住院诊疗过程中限制用药的必要性，合理性，审核意外伤害住院能否纳入医保报销等。

医院医保审核什么？

医院医保审核是指医保机构对就诊患者的医疗费用报销申请进行审核。一般来说，医保审核主要审核以下内容：

1. 就诊资格：审核就诊患者是否有医保资格，如是否缴纳了社会保险等。

2. 就诊范围：审核就诊项目是否在医保范围内，如是否属于医保定点医疗机构、是否符合医保支付标准等。

3. 就诊记录：审核就诊记录是否真实、完整、准确，如是否存在虚假记录、重复收费等情况。

4. 医疗诊断：审核医疗诊断是否存在欺诈、虚构、重复诊断等情况。

5. 医疗费用：审核医疗费用是否合理、真实、合法，如是否存在超标准收费、重复计费等情况。

通过以上审核，医保机构可判断就诊患者是否符合医保政策，决定是否给予报销支持。

国家基本医疗保险标准怎么审核？

答：医保审核流程。

? ? ? ?1.异地回中心手工报销:收齐资料——完成手工初审——复审——录入系统病打出结算单——复核——个人费用结算审核——复核(终审)——打印汇总单并完成复核签字确认2.统筹区内定点医疗机构支付:收单----审核包括人工和智能(查看病历不低于5%)---清算打汇总支付单-----复核---支付3.异地就医即时结算后报销(省平台)：金保系统生成异地清算支付单据并打印清算汇总数据4.区县差额结算:结算并打印分中心差额结算汇总。