常见的理赔流程：提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔。具体包括：接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档7个环节。

那么这些环节中调查值得我们思考了，这究竟是调查什么呢?这个调查就是保险理赔调查。

理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。



什么样的案件会启动理赔调查?

保险公司的理赔调查主要集中在这几类案件上：

1. 短期内出险的用户必查，比如：终身或长期保险在一年内出险;刚刚过了等待期的重大疾病保险或医疗险就出险;

2. 理赔材料缺少或有问题的必查，比如：重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的;

3. 用户既往病史，发生有属于投保前已患病的;

4. 所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的，这个主要是医疗险方面;

5. 投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的人身保险案件，这个主要是意外险方面;

6. 报案时间过迟的，且解释报案原因过迟原因有疑点的;

7. 存在多家公司恶意投保可能或有保险责任免除可能的;

8. 申请的保险金额巨大;

9. 多次申请理赔的。

人寿保险公司的理赔调查一般通过两种途径：

1、保险公司自己培养的理赔人员去调查;

2、与保险公估公司合作，由公估公司的调查人员去调查。

人寿保险理赔如何调查取证

(一)事故证明类证据的调查取证

1、意外事故证据。意外事故发生的原因各种各样，意外事故证证据应根据事故性质由相应的监管机构出具，当事人可以在出具是收集。

例如：道路交通事故应由交警出具责任认定书;火灾事故应由消防部门出具事故证明;

抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明;工伤事故应由单位提供事故证明等。

2、死亡证据。在医院内死亡的，由医院开具死亡证明;在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明;死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告;

对于当事人失踪、下落不明的事件，根据相关法律，可向法院申请宣告死亡，并出具相关文书即可。这些证据当事人要注意收集。

3、伤残证据。统一由公检法机构的法医部门出具伤残鉴定。

4、销户证据。由户口所在地的派出所出具。

(二)医疗类证据的调查取证

这些证据均可在治疗过程中从院方获得。只要平时注意收集保留。

(三)受益人身份证明及与被保险人关系证据的调查取证

1、受益人持本人身份证即可证明本人身份。但在受益人不能亲自领取保险金，要求委托其他代理人受领款项时，可在当地公证处办理委托公证后，由被委托人携带公证文书及其本人身份证明，前来办理理赔手续。

2、受益人与被保险人关系证据。受益人受领保险金款项时，除须出具本人身份证明外，还需确认其与被保险人的关系是否与合同约定一致。

一般常见的“关系”有：

(1)夫妻关系，可提供结婚证明;

(2)父母关系，可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明;

(3)子女关系，可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明或出生证明。

拒赔情况，大致如下：

1、不在保险范围内(所以买保险一定要看除外责任);

2、在保险范围内，但是没达到赔付的标准;

3、投保时存在未如实告知保险公司的事项。

4、材料不齐，保险公司多次催缴，你仍未补交。

人寿保险理赔流程

1、如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司(参见理赔所需单证)。

2、保险公司理赔部接到材料后，会马上立案。如遇重大事故或有疑问的事故，会派专人进行调查。

3、调查员根据要求，展开调查。

4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算出赔付金额。

如有疑问仍可派人调查。作出核赔结论。

5、理赔员将审核意见和结论上报，专人签批，签批同意后结案。

6、通知您领取赔款或其他书面通知。

综上所述，理赔其实也很简单，只要我们在投保是如实说明自身的情况，在发生意外的时候保存好相应的资料。那么理赔就不是难事了。

意思就是出险了要调查核对情况属实，因为有的客户没有如实告知